必须先有的材料
- HIS 前一日收费明细（项目编码、金额、科室、医嘱）
- 本院收费项目与医嘱字典，能对上国家码
- 国家 / 省 / 市负面清单版本号
- 科室质控员名单与限期
- 财务退款通道与凭证模板
01 · 需求 / 适用前提
没有本院编码对照，条文落不到明细上
工作台管的是医疗机构医保基金使用的院内自查、飞检应对与违规费用整改。没有 HIS 收费明细、本院收费编码与医嘱字典、负面清单版本和科室质控员，系统无法把「丙类耗材串换乙类」写成可筛的规则。
谁在用、管什么
- 医保办主任：规则维护、飞检总指挥
- 科室质控员：疑点核实、申诉、整改反馈
- 财务与价格管理员：对码、退款执行
- 分管院长：违规趋势与基金安全总览
现在账为什么对不上
- 几万条收费编码靠人工对照负面清单，遗漏成片
- 跨结算周期才发现，退回复杂还可能倍数罚款
- 疑点发给科室后石沉大海，没有闭环
- 检查组进场前 48 小时全院翻台账
- DRG/DIP 叠加清单更新，规则库跟不上
02 · 如何工作
晨查六步：编译、跑批、派单、退款、成册、追文
顺序固定。AI 可以把条文译成规则草稿、比对病历适应症、起草申诉复核意见、从外地通报建议新增规则；生效能用必须人工确认。不生成任何规避监管的建议。
01 规则库编译器
条文在左，本院码在右
把「将丙类耗材串换为乙类收费」映射到本院编码，例如骨科植入物-钢板 330100001、螺钉 330100002。关键词高亮，版本化。变更双人审核，历史版本可追溯。未映射的 737 条不能假装已经覆盖。
02 每日自查跑批
夜里把明细筛成疑点分级
对前一日 HIS 全量明细按现行规则库跑批。示例：2025-05-26 共 1,284,567 条，耗时 1 小时 42 分，低 86 / 中 34 / 高 8。疑点分级用琥珀、橘、绛红三档，不是满屏警报。超适应症用药可把病历诊断与说明书适应症做初筛，仍只是线索。
03 科室核实工作流
疑点卡片就是会诊单
高疑点限期派发。骨科钢板串换 12,800 元派给质控员；心内科重复麻醉可申诉「二次手术符合规范」；肿瘤科贝伐珠单抗可走院内超适应症审批后复核。左派科室、右标误报。没有反馈就占着闭环天数，而不是石沉大海。
04 整改与退款台账
确认违规才动钱，台账不能撕
医保办人工确认后才进入退款：串换差价退还、分解收费合并后退差额。记录不可删改，支持监管调档导出。财务执行状态（待执行 / 处理中 / 已完成）和整改措施写在同一条链上，像出院小结而不是聊天记录。
05 飞检应对室
检查组清单目录树，历史自查一键成册
自查跑批汇总、整改台账、退款凭证、规则版本变更、科室申诉材料按目录组装。缺的册子标「缺页」，生成中的标「装订中」。现场问答写入：本院每日全量跑批覆盖临床科室；闭环是派发→反馈→复核→退款→归档。
06 政策雷达
通报来了，规则库要不要加条
追踪国家医保局飞检方案、省局骨科耗材规范、市局季度通报与 DIP 指导。系统可建议「新增串换规则 3 条」或「更新植入物映射」，仍须双人审核后发布。规则跟不上政策，飞检就会替你补课。
03 · 工作台演练
先会诊，再成册，闭环按天算
下面三块只演示本页逻辑：会诊单怎么派、缺哪本册、超过 7 天会怎样。真正跑批与退款在已部署工作台。
会诊单 SP001
骨科植入物-钢板 · 串换乙类
编码 330100001 · 金额 ¥12,800 · 规则 RM001「丙类耗材串换乙类」· 高疑点 · 跑批日 2025-05-26
待处置。左派科室核实，右标误报。认定仍归医保办。
飞检成册预览
检查组要的五本
闭环天数
目标 < 7 天
科室疑点核实响应率目标 ≥ 95%。拖过七日，飞检进场时这张单还在路上。
第 4 天，仍在限内。骨科钢板这张单的限期是 5 月 28 日。
04 · 使用者价值
岗位能核对什么，而不是口号
医保办主任
规则库有版本、跑批有日志、飞检要的册子能按清单装订。成功指标写在需求里：飞检查实违规金额较上年下降 ≥ 70%；自查发现先于飞检 ≥ 90%。AI 翻译的规则草稿不经双人审核不能上线。
科室质控员
收到的是带编码、金额、规则名的会诊单，不是一封「请核实」。可反馈、可申诉；心内科二次手术、肿瘤科 MDT 超适应症审批，都能把依据贴回单上。不再为石沉大海的表格背锅。
财务、物价、分管院长
确认违规后才退款，凭证与措施同链。院长看的是基金安全指数与科室小多图趋势，不是把自查做成羞辱榜。静态站点路径 /medfund-shield。
05 · 边界
线索可以机器出，认定必须人出
- 违规认定必须医保办人工复核。AI 输出仅为疑点线索，包括条文翻译、病历适应症初筛、申诉复核草稿、外地通报学习。
- 患者诊疗数据脱敏，权限最小化，全程审计留痕。
- 规则库变更双人审核，保留历史版本供追溯。
- 不生成任何规避监管的建议，只支持合规整改。
- 自查与整改记录不可删改，支持监管调档导出。
- 本页是说明书，真正筛明细、派单、退款在 已部署工作台。
06 · 进出角色
谁写、谁核、谁退、谁看册
进入
- HIS 收费明细、医嘱与诊断文本（脱敏）
- 本院收费编码、物价文件
- 国家 / 地方负面清单与飞检通报
- 科室反馈、申诉材料、退款凭证
出去
- 分级疑点与派发单
- 规则版本与映射对照
- 整改台账、退款执行状态
- 飞检资料册、现场问答记录