舵位 05病组舵 · 医院医保运营
飞检演练场
监管突然调阅几百份病历时，逐份人工自查来不及。这里按监管抽查口径先把存量病历过一遍，风险分级、逐条整改、留下台账——检查来了拿得出内控过程。
本轮已扫
7.78 万
命中
620
高风险
422
已闭环
2/8
批量自查
全院存量病历分批过闸
规则库 省局 v3.2 · 同步于 08-22 10:31
累计扫描 / 计划
77,760/ 178,520 份
吞吐 / 预计完成
1,840 份·小时 · 剩余 47 小时
| 批次 | 覆盖期间 | 进度 | 已扫 / 总量 | 命中 |
|---|---|---|---|---|
| B-2025-08-A | 2025-01 至 2025-03 | 31,280 / 31,280 | 174 | |
| B-2025-08-B | 2025-04 至 2025-06 | 33,640 / 33,640 | 208 | |
| B-2025-08-C | 2024-07 至 2024-12 | 12,840 / 51,420 | 238 | |
| B-2025-08-D | 2023 全年（回溯三年） | 0 / 62,180 | — |
回溯三年是飞检的常规跨度，因此 2023 全年批次必须排入本轮而非留到检查通知之后。 全量 10 万份级自查在 72 小时内完成，扫描过程不产生对外数据传输。
风险分级
命中份数按等级
高风险422
中风险118
低风险80
占已扫份数0.80%
目标< 0.50%
目标是飞检查出的编码问题病历占比低于 0.5%。自查命中率高于目标不是坏消息—— 先自己查出来，比被查出来便宜得多。
抽查口径
按监管规则逐条自查，点选口径可用于本份病历的问答演练
| 编号 | 抽查口径 | 依据 | 命中 | 强度 | 等级 | 整改 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| FJ-01 | 主诊断选择不符合「消耗医疗资源最多」原则 集中于呼吸、神内两科；以症状性诊断作主诊断为主要形态 | 国家医保局飞行检查·病案首页专项 | 216 | 高 | 整改中 | |
| FJ-02 | 手术操作与手术记录术式不一致 腔镜与开放术式互串 61 例，需逐份调阅手术记录 | 医疗保障基金使用监督管理条例 第三十八条 | 74 | 高 | 整改中 | |
| FJ-03 | 并发症/合并症无临床证据支撑 呼吸衰竭、脓毒症两类诊断证据链最薄弱 | CHS-DRG 分组与付费技术规范 | 132 | 高 | 未启动 | |
| FJ-04 | 低标入院 / 住院日显著低于参考日 骨科、眼科日间可转门诊病例 41 例 | 省医保局智能审核规则库 v3.2 | 58 | 中 | 整改中 | |
| FJ-05 | 分解住院（15 日内同病因再入院） 已核实 19 例为计划性分次治疗，4 例退回科室说明 | 国家医保局飞行检查·结算清单专项 | 23 | 中 | 已闭环 | |
| FJ-06 | 高值耗材无植入物条码与知情同意 骨科关节、心内支架为主 | 省医保局智能审核规则库 v3.2 | 37 | 中 | 整改中 | |
| FJ-07 | 离院方式与后续就诊记录矛盾 医嘱离院但次日入住他院 19 例，已补记转院说明 | 病案首页数据质量管理与控制指标 | 19 | 低 | 已闭环 | |
| FJ-08 | 新生儿体重、呼吸机时长等分组关键字段缺失 呼吸机时长缺失 54 例，直接影响 ES1 系列入组 | CHS-DRG 分组与付费技术规范 | 61 | 低 | 整改中 |
整改台账
FJ-01 · 主诊断选择不符合「消耗医疗资源最多」原则
命中份数
216
已扫份数
12,840
命中率
1.68%
08-18下发 FJ-01 自查通知至相关科室，附命中病案号清单医保办 · 邱识
08-20完成首批 86 份人工复核，其中 26 份判定为规则误报病案室 · 蒋允
08-22要求科室在 9 月 5 日前提交说明与订正结果医务处
整改中
演练病例
选一份病历，让检查组先问一遍
入组
ES33
住院
21 天
总费用
58,420 元
可用文书
3 份
AI 飞检问答
以 FJ-01 口径向本份病历发问
模型只能引用这一份病历作答，病历没写的一律回「原文未见记载」。答不上来的地方就是检查当天会被追问的地方。
演练不改变任何编码，也不产生对外数据。补证建议只包含补齐记录与说明，不含任何抬高支付的做法。