舵位 04病组舵 · 医院医保运营
编码风险哨
哨位朝两边看。向右拦高套——编重了会在飞检回溯里翻车；向左拦低编——编轻了是医院自己吃暗亏。规则命中与语义命中双签才进复核队列。
复核队列
6
疑似高套
3
疑似低编
3
双向涉及金额
9.3 万
双向哨位
以零为界：左侧为编码低误造成的漏结算，右侧为高套造成的多结算
← 低编 · 医院吃暗亏
6.2 万
3 例待挽回
载重线 · 0
高套 · 飞检追回风险 →
3.1 万
3 例须澄清
两侧都是风险，不是一侧是风险另一侧是收益。低编要挽回，高套要撤下，标准只有一个：原文写了什么。
复核队列
规则哨 + 语义哨 双签命中
| 病案号 | 科室 | 方向 | 组别变动 | 金额差 | 风险分 | 状态 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 0023901 | 胸外科 | 高套 | EB13 → EB11 | 1.6 万 | 92 | 待复核 |
| 0024178 | 呼吸与危重症医学科 | 低编 | ES33 → ES15 | -4.5 万 | 88 | 复核中 |
| 0024045 | 神经内科 | 低编 | BR23 → BR21 | -1.0 万 | 71 | 待复核 |
| 0022886 | 骨科 | 高套 | IF39 → IC29 | 9,870 | 64 | 已订正 |
| 0022057 | 消化内科 | 低编 | GZ15 → GK19 | -6,320 | 58 | 已澄清 |
| 0021497 | 泌尿外科 | 高套 | LB19 → LB11 | 5,140 | 47 | 复核中 |
近 90 天形态
按科室的双向计数
胸外科314
呼吸危重212
神经内科161
骨科59
普通外科86
消化内科123
泌尿外科47
心血管内科94
低编高套
呼吸与神内以低编为主形态，说明的是培训问题；胸外科高套集中在同一术者，指向的是行为问题。两者的处置路径不同。
疑似高套
0023901 · 何秉均 · 胸外科
待复核
首页入组
EB13RW 2.412
应入组
EB11RW 3.548
多结算
1.6 万
命中线索
- 01手术记录全程记载「单孔胸腔镜」「未使用开胸器」，首页编码为开胸术式 32.4900来源 · 语义哨（文书比对）
- 02并发症「急性呼吸衰竭 J96.0」无血气、无通气记录支撑来源 · 规则哨
- 03实际住院 11 天，低于 EB11 参考住院日 15.8 天来源 · 规则哨
- 04本组同术者近 90 天开胸编码占比由 12% 升至 41%来源 · 行为哨（同术者趋势）
复核人 医保办 · 邱识
本队列只提出疑点，不自动改码。任何订正都需编码员与主管医师双签，全过程留痕。
AI 语义哨
第二道签：文书与首页是否互相印证
规则哨看字段，语义哨读原文。模型在本份病历内比对文书与首页编码，指出矛盾点及原文出处，供复核人判断是笔误还是行为。
语义哨为独立第二道判断。与规则哨结论不一致时，以原文为准，由复核人裁定。